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갑상샘연관안와병증(Thyroid Associated Orbitopathy, TAO)의 최신지견

갑상샘연관안와병증은 갑상샘질환과 연관되어 발생하는 안와 질환으로, 경미한 눈꺼풀후퇴만 나타나기도 하지만, 안구돌출, 외안근비대, 제한성근병증과 복시 등의 미용상의 문제 및 기능적인 문제뿐만 아니라 압박시신경병증으로 인한 시력소실도 초래될 수도 있으므로 원인과 증상을 이해하고 적절한 치료를 하는 것이 중요하다. 동의어로는 그레이브스씨 병 (Graves disease), 갑상샘눈질환 (Thyroid eye disease), 바세도우씨 병 (Basedow disease) 등이 있다.

갑상샘연관안와병증은 흔히 Graves ophthalmopathy라고 알려져 있지만 이 용어에는 -갑상샘기능항진증에서 생기는 눈의 병증-이라는 의미가 내포되어 있다. 하지만 실제로는 정상갑상샘기능이나 갑상샘기능저하증에서도 발생하며, 눈알(eyeball)을 제외한 외안근과 지방 및 눈주위의 연조직을 침범하므로 갑상샘연관안와병증(Thyroid Associated Orbitopathy, TAO)라고 하는 것이 더 타당하다고 생각된다. 최근에는 얼굴의 brow fat(ROOF) 및 premalar fat(SOOF), cheek fat과 그 주위 연조직의 염증도 일으키는 보고로 보아 앞으로는 orbitopathy보다는 peri-orbitopathy라는 광의의 표현을 써야 하지 않나 생각된다.

갑상샘눈병증의 병인은 정확히 밝혀져 있지 않지만 자가면역현상(autoimmune disorder)으로 인해 나타나는 것으로 알려져 있다. 갑상샘과 안와 섬유모세포(orbital fibroblast) 모두에 부착하는 항체에 의해 발생한다고 생각되며 안구 자체는 침범하지 않는다.

 증상은 대개 천천히 시작하므로, 환자는 증상이 언제부터 시작되었는지 잘 모르는 경우가 많다. 안와염증이 서서히 진행하여 눈꺼풀부종(90-100%), 눈꺼풀후퇴(90-100%), 안구돌출(57-62%), 안구운동장애 및 복시(30-42%), 결막충혈(34%), 눈꺼풀부종(32%), 결막부종(23%), 각막염(4-5%), 시신경병증(4-6%)이 발생한다. 동반된 소견으로는 경골전점액부종(4%)과 갑상샘관절병증(1%)이 있으며, 1% 미만에서 중증근무력증이 동반되기도 한다. 호소하는 증상으로는 복시(30-33%)가 가장 많으며, 비특이적인 자극이나 불편감(30%), 지속적인 눈물흘림(21%), 눈부심(16%), 시력감소(7%) 등이다.

 치료를 위해서는, 먼저 철저한 병력청취로 갑상샘기능이상의 발생시기, 치료방법, 호르몬의 변화와 현재 상태에 대한 조사가 필요하다. 갑상샘기능이 정상으로 안정되지 않으면 TAO도 안정되지 않고 진행하는 경우가 흔하므로 내분비내과와 상의하여 적절히 조절한다. 이때 갑상샘호르몬치를 너무 낮게 유지하는 것도 좋지 않다. 항진증이 약물(PTU,  methimazole)로 조절되지 않으면 방사성요오드(RA)I나 갑상샘절제술(thyroidectomy) 후 갑상샘호르몬 보충도 고려해본다. 이때도 갑상샘호르몬제를 너무 많이 투여하면 항진증의 양상으로 나타나므로 주의한다. 흡연은 강력한 위험인자이다. 이는 불(염증) 난 집(안와)에 휘발유(ischemic stress)를 붓는 격이므로 환자가 흡연 중이라면 반드시 담배를 끊도록 교육한다.

 대부분의 환자에서 급성기에는 나타나는 증세에 대한 보존적 치료를 한다. 각막노출의 징후를 경과 관찰하여 노출성 각막염과 자극증상이 있으면 인공눈물 안약과 연고로 치료한다. 높은 베개를 사용하여 머리를 높게 하고 자면, 아침에 붓거나 복시가 심해지는 것을 줄여줄 수 있다. 환자는 병의 경과 중에 불편을 호소하고 시력상실에 대한 두려움이 있기 때문에, 병이 진행하지 않는 한 별일이 없을 것이라고 말해주어서 환자를 안심시켜주어야 한다. 중년여성에서는 얼굴모양이 바뀌는 것이 더 중요할 수도 있다. 염증이 빨리 진행하고 스테로이드 치료에 잘 안 들으면 방사선치료(2,000 rads)를 고려한다. 안구돌출이나 안구운동제한, 시기능저하가 있으면 꼭 CT나 MRI를 찍어서 주로 구후지방이 늘어나서 안구를 미는 지방팽창(fat expansion)형인지, 혹은 근육이 커진 근육비대(muscle enlargement)형인지, 혹은 혼합형인지를 판단하여 적절한 치료나 수술을 시행한다.
 
 수술은 임상적으로 6개월 이상 안정(stable)되면 시행하며, 항상 지방의 팽창정도를 주의하여 관찰하여야 하며 지방감압술(fat decompression)만으로도 안구돌출이나 중등도까지의 압박시신경병증도 완화시킬 수 있다. 압박시신경병증이 심하면 안와감압술로 치료한다. 안와갑압술을 먼저 고려한 후 제한성근병증에 대한 사시수술, 위눈꺼풀 올라감(UL retraction)에 대한 수술의 순으로 고려한다.

 갑상샘연관안와병증은 다른 자가면역질환과 마찬가지로 경과 중 호전과 악화가 반복된다. 심각한 합병증이 동반되는 5-6%의 경우를 제외하고는 대부분에서 저절로 혹은 보존적인 치료만으로 좋아지므로, 의사가 환자에게 긍정적으로 이야기하여 주는 것이 특히 도움이 된다. 눈꺼풀 후퇴는 많은 경우에 호전되며 연조직의 증상이나 징후도 좋아진다. 그러나 안구돌출이나 외안근의 제한성근병증은 거의 변화가 없다. 갑상샘눈병증이 지나간 뒤에 영구적인 시력소실이 남는 경우는 2%미만으로 적지만, 38-50%의 환자에서 자기 눈의 모양이 정상이 아니라고 느끼므로 미용적인 면과 신경정신과적인 면에 대한 고려가 꼭 필요하다.

 갑상샘연관안와병증은 침범기관이나 세포가 파괴되는 제1형당뇨병(IDDM)이나 류마티스관절염 등의 다른 자가면역질환과는 달리 침범기관이 파괴되지 않는 유일한 질환이다. 이것은 적절한 치료가 시행된다면 정상적인 기능으로 돌아올 수 있는 가역적인 질환임을 시사한다. 그러므로 병에 대해 잘 아는 내분비 및 안과의사의 지속적인 관심과 역할이 매우 크다고 하겠다.